[별지 제21호서식]						(앞쪽)
권리·의무승계신고서											처리기간
											즉시
신고인	①상호(명칭)						②사업자등록번호
	③성명(대표자)						④생년월일
	⑤주소(사업장)		(전화번호 : )
승계내역	⑥상호(명칭)						⑦사업자등록번호
	⑧성명(대표자)						⑨생년월일
	⑩주소(사무실)		(전화번호 : )
	승계대상	구분			□건설폐기물처리업				□건설폐기물처리시설
		⑪업종
		⑫허가·승인·신고일자
		⑬허가·승인·신고번호
승계사유
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제31조제2항 및 동법 시행규칙
제23조의 규정에 의하여				□건설폐기물처리업 □건설폐기물처리시설				의 권리·의무를 승계하였기에
이를 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하
구비서류 1. 건설폐기물처리업허가증 또는 건설폐기물처리시설설치승인서·												수수료
												없음
신고필증 2. 승계사실을 증명하는 서류 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) <작성요령> 1. ①내지 ⑤의 신고인 기재사항은 건설폐기물처리업 및 건설폐기물처리시설에 대한 권리의무를 승계받은 자의 인적사항을 기재하여야 합니다. 2. ⑥내지 ⑬의 승계내역은 권리의무 승계 이전의 건설폐기물처리업 및 건설폐기물처리시설 내역을 기재하여야 합니다. 3. ⑫허가·승인·신고일자란에는 건설폐기물처리업 허가일자 또는 건설폐기물처리시설 설치승인·신고일을 기재하여야 합니다. 4. ⑬허가·승인·신고번호란에는 건설폐기물처리업의 경우에는 허가번호를, 건설폐기물처리시설 설치승인 및 신고의 경우에는 승인·신고번호를 기재하여야 합니다. ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시·도지사
	신고서작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
	신고수리	◀				결재