[2008. 3/4분기 잔액분]

건강생활유지비 지급신청서
세 대 주 성 명		주민등록번호
수급권자성명		주민등록번호
주 소	(전화 : )
지 급 기 간
지 급 금 액
금 융 기 관	예 금 계 좌			예 금 주
의료급여법 시행규칙 제28조제7항의 규정에 따라 건강생활유지비 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 주 소 : 주민등록번호 : 수급권자와의 관계 : 연락처 : 군산시장 귀하