<별지 제1호 서식>

군산시자원봉사활동 개인 등록 신청서

신 청 인	성 명						주민등록번호			-
	주 소	( - )
	전화번호								휴대폰
	직 업				※(참조) 공무원, 교직, 주부, 회사원, 자영업 초등생 중등생, 고교생, 대학(원)생, 군인, 기타
	결혼여부	미혼( ) 기혼( )					E-mail 주소				@
봉사활동 희망시간	요일 : 시간 :			소속(기관․단체)명
희망봉사분야 (√표시)	□사회복지 및 보건의료 □기술 및 기능지원 □교육 및 상담 □행정 및 문화행사 지원 □범죄예방․선도 □교통․환경 □재난재해지원 □부패방지 및 소비자보호 □공명선거 □국제협력 및 해외봉사활동 □기능분야(이․미용, 차량, 통역, 기타 분야) □기타 자원봉사활동
희망봉사내용
봉사활동경험	무( ), 유(경력: 년, 활동처: , 주 활동내용: )
자격사항	자격증 명칭					등급(발급기관)							취득년도
	※운전면허는 운전경력 및 종합보험 가입여부와 가입보험회사명을 등급란에 기재요망.
자원봉사자 상해보험 가입 동의 여부			동의( ) 비동의( )「√표시」									※본인부담 없음
※자원봉사자 상해보험이란? :「자원봉사활동기본법 시행령 제10조」에 따라 봉사활동중 발생한 자원봉사자의 신체적, 경제적손실보호 및 타인의 신체와 재물손괴에 대한 보상을 지원하고자 함 【담보내용 : 사망/후유장애, 상해의료비, 배상책임, 상해입원비】
상기 본인은 자원봉사활동기본법 제2조제2항의 6대 원칙을 준수하며 지역사회 현안문제해결에 능동적이고 자발적으로 봉사활동 분야에 참여하고자 자원봉사활동기본법 제3조제2항에 의한 자원봉사자로 귀 기관에 등록을 신청합니다.
2 0 년 월 일
신청인 : (서명)
군산시자원봉사종합센터소장 貴下

[※문의처: 군산시자원봉사종합센터 ☏451-1365․8, 450-6457․9, 국번없이 1365, FAX451-6365]