[별지 제13호서식] <개정 2008.12.31>							(앞쪽)
시설물 미사용 신고서													처리기간
													즉 시
신고인		① 성 명						② 생년월일
		③ 주 소
부과대상시설물		④ 시설명			⑤ 용 도						⑥ 연면적	㎡
		⑦ 소재지		(전화: )
미 사 용 내 용
⑧ 미사용 면적(㎡)			⑨ 용 도			⑩ 기 간				⑪ 사 유
층/호	면적(㎡)
「도시교통정비 촉진법 시행령」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 시설물 미사용 신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 연락처 : (※필히기재) 군 산 시 장 귀하
첨부서류: 시설물의 미사용 증거자료 1부												수수료
												없 음