수 질 검 사 신 청 서				처리기간
				20 일
1. 신 청 인
① 법인 또는 기관명
② 소 유 자		③ 관 리 자
④ 주 소	(전화번호: )
2. 검사신청내용
⑤ 시 료 명	저수조 또는 저수조에서 가장 가까운 수도꼭지의 수돗물
⑥ 검사목적 (용도)	수도시설의 청소 및 위생관리 등에 관한 규칙에 의거 수돗물의 안전한 위생관리를 위함.
⑦ 시료채취방법	검사자 현장채수 (용기 : 멸균용 채수병 , 시료채취량 : 1ℓ)
⑧ 검사의뢰항목	수도시설의 청소 및 위생관리 등에 관한 규칙에 정한 검사항목
「군산시 상수도 급수조례」 제55조에 따라 위와 같이 수질검사를 의뢰․신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 군 산 시 장 귀하
				수수료
				없 음

※ 저수조의 수돗물 수질상태를 년 1회 먹는물 수질검사기관에 의뢰하여야 하며, 군산시에서는 저수조의     수돗물 수질검사를 무료로 실시하고 있습니다.

(뒤 쪽)
수수료		「국립환경과학원 시험의뢰 규칙」또는 검사기관이 정한 수수료 단, 수돗물을 다량으로 사용하는 건축물 또는 시설의 1차 저수조의 수질검사 및 군산시 소속 행정기관이 공익상 필요에 의하여 의뢰․신청하는 경우는 면제
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					군 산 시
	신청인					▶	접 수
	▲
							▼
							시료채취
							▼
							검 사		◀
							▼
							결 재