[별지 제5호 서식]

군산예술의전당 공연, 전시 취소 신청서

허가번호	호
개인및단체명			공연또는 전시명
대표자성명			사용일
주 소
【취소사유】
사용료기납부액
사용료 반환청구액
반환금입금처	은행 및 입금계좌			예금주명

군산예술의전당 운영조례 시행규칙 제5조 ③항에 따라 사용허가    취소신청 및 납부된 사용료의 반환을 청구합니다.

년        월      일

신 청 인 :              (인)

군산시장 귀하