[별지 제1호 서식]

저소득계층 국민건강보험료 및 장기요양보험료 지원신청서

신청인	성 명						주민등록번호
	주 소
	세대주와 관 계				연락처		집전화: 핸드폰:
가 족	관계	성 명		주민등록번호		동거 여부	건강 상태	학 력		직 업
국민건강보험료 및 장기요양보험료			원
위와 같이 저소득계층 국민건강보험료 및 노인장기요양보험료를 신청 합니다 200 . . . 신청인 (인/서명) 군 산 시 장 귀하

※전화신청도 가능합니다