[별지 제4호서식]
개인 신청자용 지적전산자료 이용신청서
접수번호		접수일자	2014.		처리기간	즉시
신 청 인	성 명		주민등록번호
정보주체와의 관 계		전 화 번 호
주 소
대 상 자	성 명		주민등록번호
주 소
전 화 번 호
신청자료	자 료 범 위	○ 개인정보(프린터 출력, 화면조회) - 신청범위 : 전국 ○ 지번조회
「국가공간정보센터 운영규정」 제11조제3항에 따라 위와 같이 자료이용을 신청합니다.
2014 년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
처리담당자 직급 성명
군 산 시 장 귀하
지참물 및 첨부서류	1. 신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증 또는 여권) 지참 2. 제적등본 또는 가족관계증명서 첨부(토지소유자가 사망하여 그 상속인이 신청하는 경우에만 해당합니다) 3. 「국가공간정보센터 운영규정」 별지 제5호서식의 위임장 첨부(대리인이 신청하는 경우에만 해당합니다)	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	등 록	□	통 보
신청인		처 리 기 관 (국토해양부, 시ㆍ도 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)		처 리 기 관 (국토해양부, 시ㆍ도 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)		처 리 기 관 (국토해양부, 시ㆍ도 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

담당자	계 장	과 장	결재

신청인 주소란에는 도로명주소로 작성해야 합니다.