[별지 제14호서식] <개정 2010.4.29>					(앞 쪽)
건강기능식품영업 폐업신고서								처리기간
								즉시
신고인		① 성 명				② 생 년 월 일
		③ 주 소	(전화번호 : )
영업소		④ 종 류				⑤ 업 소 명
		⑥ 소 재 지	(전화번호 : )
⑦폐 업 일		년 월 일
⑧폐업사유
⑨분실사유
「건강기능식품에 관한 법률」 제5조제2항, 제6조제3항과 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 영업의 폐업을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
	○○지방식품의약품안전청장 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
※ 구비서류 영업허가증이나 영업신고증, 전체품목제조신고증 ※ 안내 영업허가증 또는 영업신고증을 분실한 경우에는 ⑨분실사유를 작성하고 영업허가증 또는 영업신고증을 첨부하지 아니하여도 됩니다.									수 수 료
									없 음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

※신고안내 (뒤쪽)
※ 신고안내 폐업의 신고를 하려는 자는 그 폐업하는 날로부터 1개월 이내에 허가 또는 신고관청에 신고하여야 합니다.
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인								처 리 기 관
								지방식품의약품안전청 시ㆍ군ㆍ구(건강기능식품영업신고 담당부서)
			신고서 작성								접 수
											검 토
		통 보									결 재