[별지 제68호서식 ] <개정 2012.5.31>

집단급식소 설치ㆍ운영신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

발급일

처리기간

즉시

신고인

(대표자)

성명

생년월일

주소

전화번호

기관

명칭

소재지

설립 주체

[ ]국영     [ ]공영    [ ]민영

급식소 종류

[ ]병원     [ ]학교    [ ]사업체    [ ]사회복지시설    [ ]특수시설    [ ]기타

1일 급식인원

(명)

계	아침	점심	저녁	야식	기타

1인당 평균 급식비(식품재료비)

종사자 수

계     명(영양사    명, 조리사   명, 기타       명)

운영

형태

[ ]직영      [ ]위탁

공동 관리 여부

[ ]예        [ ]아니오

위탁급식(위탁한 경우만 해당)

업소 명칭(신고번호)

대표자

연락처

「식품위생법」 제88조 및 같은 법 시행규칙 제94조제1항에 따라 집단급식소의 설치ㆍ운영을 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신고인 제출서류		1. 교육이수증(「식품위생법」 제41조제2항에 따라 미리 교육을 받은 경우만 해당합니다) 2.「먹는물관리법」에 의한 먹는물 수질검사기관이 발행한 수질검사(시험)성적서(수돗물이 아닌 지하수 등을 먹는 물 또는 식품의 조리ㆍ세척 등에 사용하는 경우만 해당합니다) 3. 건강진단결과서(「식품위생법 시행규칙」 제49조에 따른 건강진단 대상자의 경우만 해당합니다)													수수료 2만8천원
담당공무원 확인사항		액화석유가스 사용시설완성검사증명서(「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제27조제2항에 따라 액화석유가스사용시설의 완성검사를 받아야 하는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
					신고인									(서명 또는 인)
유의 사항
1. ‘위탁급식(위탁한 경우만 해당)’란은 ‘운영형태’가 위탁인 경우에만 그 위탁급식영업에 대한 내용을 적습니다. 2. 집단급식소 설치ㆍ운영신고를 하지 않거나 허위의 신고를 한 경우에는 「식품위생법」 제101조제2항제9호에 따라 500만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다. 3. 집단급식소 설치ㆍ운영 신고한 내용 중 설치ㆍ운영자의 성명(법인의 경우 그 대표자의 성명), 기관의 명칭, 소재지 및 위탁급식영업이 변경될 경우에는 변경신고를 해야 합니다. 4. 집단급식소 설치ㆍ운영을 하지 않을 때에는 별지 제72호서식의 중단신고서를 작성하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 합니다. 5. 집단급식소의 종류가 학교인 경우에는 성명란에 학교명을 적고, 생년월일란은 적지 않습니다.
처리절차
신고인							처리기관(담당 부서)
							특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(담당 부서)
	신고서 작성							▶	접 수
									▼
									서류검토
									▼
	신고증 발급			◀					결 재
									▼
									(신고수리 후 15일 이내에 시설조사 실시)