■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제63호서식] <개정 2012.6.29>
조리사 면허증 기재사항 변경신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 참조하시기 바랍니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일		발급일			처리기간		즉시
신청인			성명			주민등록번호
			주소
기재사항 변경내용			변경 전			변경 후
변경사유
분실사유
「식품위생법」 제53조 및 같은 법 시행규칙 제81조제2항에 따라 조리사면허증 기재사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 면허증 1부 2. 변경을 증명하는 서류 1부								수수료 (890원)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
유의사항
면허증을 잃어버린 경우에는 분실사유란에 그 사유를 적고 면허증은 첨부하지 않아도 됩니다.
처리 절차
신청인			처리기관(담당 부서)
			특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(조리사 면허증 발급 담당 부서)
	신청서 작성			▶	접 수ㆍ처리