담배소매인지정서 분실 확인서

□ 상    호 :

□ 대 표 자 :

□ 영업소 소재지 :

□ 대표자 주민등록번호 :

□ 신고일자 :

상기 본인은 담배소매인 지정서를 분실하였음을

확인합니다.

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신고인               (인)

군산시장 귀하