서식2		자체점검 결과 통보서식

☞ 시군구(교육청)에서는 관리주체에 서식 통보시 예시가 있는 것과 내용이 없는 서식 2장을 통보요망

놀이시설번호	129014		놀이시설명			안전아파트 201동 옆 놀이터			점검자		성명	송안전
놀이기구 설치현황	고무바닥재, 조합놀이대 1, 그네1, 미끄럼틀1, 시소1, 기타 안전표지판										전화	044)3472-0211
점검항목	점 검 결 과												지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	①관리상태 양호(○),불량(×)	②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)			③수리필요 (구체적인 상태기재)			④ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설	○
놀이터 공통사항	×	놀이시설 한쪽 바닥에 건축자재 적치											②즉시, 자재이동
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)	×				고무바닥이 오래되어 심하게 뜰김			고무바닥이 딱딱하게 경화됨					③고무바닥 뜯긴부분 교체예정 (3.25) ④경화상태는 안전진단신청예정(4.5)
조합놀이대	×				오르기 부분 로프가 갈라지고 일부가 끊어짐			건너는 플랫폼위에 설치된 울타리에 얼굴이 낄 수 있는 틈새 존재					③로프 교체 예정(3.25) ④울타리틈새 막음조치 예정(3.25)
그네	×				그네 받침대가 깨짐			그네기둥 하단이 심하게 부식					③받침대 교체예정(3.25) ④그네기둥 안전진단 신청예정(4.4)
미끄럼틀	○
시소	×				완충재인 고무타이어가 찢겨짐								③ 타이어 교체예정(3.25)
흔들놀이기구	○
건너는 기구	○
오르는 기구	○
공중놀이기구	○
:
점검항목	설치검사			정기시설검사			안전관리 교육이수			배상보험가입				안전점검 실시 및 기록보관
의무이행	○(2013. 4. 5. )			○(21. 6. 28. )			○(21. 2. 6. )			○(21. 12. 28. )				○(매월, 대장있음)

작성예시

서식2		자체점검 결과 통보서식

놀이시설번호			놀이시설명						점검자		성명
놀이기구 설치현황											전화
점검항목	점 검 결 과											지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	①관리상태 양호(○),불량(×)	②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)			③수리필요 (구체적인 상태기재)			④ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설
놀이터 공통사항
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)
조합놀이대
그네
미끄럼틀
시소
흔들놀이기구
건너는 기구
오르는 기구
공중놀이기구
:
점검항목	설치검사			정기시설검사			안전관리 교육이수			배상보험가입			안전점검 실시 및 기록보관
의무이행