서식1		자체점검 결과 통보서식

놀이시설번호			놀이시설명						점검자		성명
놀이기구 설치현황											전화
점검항목	점 검 결 과											지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	①관리상태 양호(○),불량(×)	②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)			③수리필요 (구체적인 상태기재)			④ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설
놀이터 공통사항
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)
조합놀이대
그네
미끄럼틀
흔들놀이기구
폐쇄형놀이기구
점검항목	설치검사			정기시설검사			안전관리 교육이수			배상보험가입			안전점검 실시 및 기록보관
의무이행