<붙임 1>

전문건설업 실태조사 자료 제출 (시설 ․ 장비,기술능력)
업 체 명		대 표 자
소 재 지		전화번호
등록업종 (등록번호)		비 고
「건설산업기본법」 제49조 규정에 따라 건설업 실태조사 관련 서류를 제출합니다. 2021년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (인감날인) 연 락 처 : 담당자 성명 : 군 산 시 장 귀하
【 제출서류 】 ① 시설 ․ 장비 보유현황(붙임 2) - 대상업종 : 가스시설시공업(2,3종), 난방시공업(1,2종) ② 시설 ․ 장비 사진(붙임 3) - 시설․장비 정면사진, 측면사진 각각 첨부할 것 ③ 시설․장비 구입 입증 서류 (세금계산서 또는 거래내역서, 구입영수증 등) ④ 건설기술자 보유현황표(붙임4) ⑤ 건설기술자 자격증 사본 (개인인감으로“ 원본대조필” 날인할 것) ⑥ 건설기술자 고용보험 피보험자격 이력내역서(근로복지공단 발행 1588-0075) ⑦ 사무실 입증서류(임대차계약서, 등기부등본, 건축물대장, 사무실 내 ․ 외부 사진 - 붙임 5) ⑧ 대표자 개인 인감증명서 1부. ※ 시설 ․ 장비 및 사무실 현황은 현지확인할 예정이므로 사실대로 정확하게 작성할 것

<붙임 2>

시 설 ․ 장  비 보 유 현 황

○ 대상업종 : 가스시설시공업(2,3종), 난방시공업(1,2종)

장 비 명	형식 및 규 격	모델명 (기기번호)	등록일 (구입일)	제조사	보유 기준	보유 대수	비 고
기밀시험기							가스시설 2,3종
자기압력기록계							가스시설 2,3종
가스누출검지기							가스시설 2,3종
수압시험기							난방시공 1,2종
위와 같이 장비보유현황을 확인합니다. 2021. . . 확인자 상 호 : 대표자 : (인감날인)

<붙임 3>

가스시설시공업(2,3종) 장비 사진

(업체명 :                     )

장비명	사 진
	정 면	측 면
기밀시험기
자기압력기록계
가스누출검지기

<붙임 3-1>

난방시공업(1,2종) 장비 사진

(업체명 :                     )

구 분	장비명(수압시험기)
사진(정면)
사진(측면)

<붙임 4>

기술자(기능사) 보유현황					’18년			’19년
성 명	주민등록번호	연락처	입사일 (퇴사일)	자격종목	10 월	11 월	12 월	1 월	2 월	3 월	4 월	5 월	6 월	7 월	8 월	9 월
	000000-00000**

건설기술자 보유현황표

※ 주민번호는 개인정보보호를 위해 뒤 두자리는 별표 처리

위와 같이 건설기술자 보유현황을 확인합니다.

2021년      월      일

상  호 :                         대표자 :        (인감날인)

<붙임 5>

사무실 사진

구 분	사 진
사무실 외부 (전체건물로 간판나오게)
사무실 내부

첨부서류 : 건물등기부등본, 건축물대장, 임대차계약서(임대인 경우)