■ 정보통신공사업법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2019. 8. 19.>
정보통신공사 사용전검사신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	14 일
신청인	성명(기관 또는 법인명)		대 표 자
전화번호
주 소
시공자	상 호		정보통신공사업 등 록 번 호
대 표 자	(서명 또는 인)	전 화 번 호
영업소 소재지
검사현장 명칭
검사현장 주소
공사의 종류	□ 구내통신선로설비 □ 이동통신구내선로설비 □ 방송공동수신설비(□ 지상파TV □ 위성방송 □ FM라디오방송 □ 종합유선방송)
구조 및 용도
건축면적	제곱미터	연면적/규모(층수)	제곱미터/지하 층, 지상 층
착공일	. . .	완공일	. . .
검사희망 연월일	. . .
사용전검사필증 수령방법	□ 방문수령 □ 온라인발급[민원24아이디(ID): ] ※ 아이디(ID): 컴퓨터시스템이나 통신망의 정당한 이용자임을 알아보기 위한 이용자 식별부호를 말합니다.
「정보통신공사업법」 제36조 및 같은 법 시행령 제36조제1항에 따라 정보통신공사 사용전검사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	공사의 준공설계도면 사본 1부	수수료 「정보통신공사업법 시행령」제57조에 따른 수수료
담당 공무원 확인사항	정보통신공사업 등록증
작 성 방 법
※ 연면적: 건축허가서상의 연면적 기재
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다)
		신청인		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인												처리기관
												특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
			신 청											▶	접 수
																		▼
															적정성 검사
																		▼
			사용전검사필증 발급						◀						사용전검사필증
																		▼
															사용전검사필증 발급대장 기재

정보통신공사 사용전검사 접수 및 필증교부 위임장

검사현장 주소

신청인	성 명	(서명 또는 인)	생년월일
	주 소	(연락처 : )
대리인	성 명	(서명 또는 인)	생년월일
	주 소	(연락처 : )
	필증 수령	□방문수령 □온라인발급 □FAX □E-mail	FAX/E-mail

※ 정보통신공사 사용전검사 접수 및 필증 교부를 대리인에게 위와 같이 위임합니다.

< 개인정보 수집·이용에 대한 고지 >

○ 개인정보 수집 및 이용 목적 : 신청접수, 처리진행 현황 안내 등 정보통신 사용전검사 업무에 한하여 이용

○ 수집항목 : 검사현장 주소, 신청인 및 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰)

○ 보유이용기간 : 5년(검사서류 보존 기간은 5년이며 기간 만료되는 해에 서류 파기시 개인정보

도 함께 파기됨을 알려드립니다.)

○ 정보제공 거부에 대한 권리 : 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에도 불이익은 없으나 행정처리 지연 또는 신청인(건축주)이 직접 신청서를 접수 및 필증 수령을 하여야함을 알려드립니다.

○ 정보제공 동의

년      월      일

- 신청인(성명) :                   (서명 또는 인)        □ 동의       □ 거부

- 대리인(성명) :                   (서명 또는 인)        □ 동의       □ 거부

군산시청  귀  하

※유 의 사 항

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우, 형법 제231조 및 동법 제232조의 규정에 의하여 사문서등의 위조 변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.