[서식 1호] 참여 신청서

2021년도 군산 강소연구개발특구

Value-up 컨설팅지원사업 참여 신청서

컨설팅 명

대상기업

기본정보

기  업   명

업        종

대   표   자

산업분류코드

사업자등록번호

법인등록번호

설 립 일 자

주 생 산 품

기 업 형 태

대기업/중견기업/중소기업/개인사업자

종 업 원 수

연구개발조직

기업부설연구소/연구개발전담조직

/미보유

R&D 전담인원

매  출  액

2018년:     백만원

2019년:     백만원

2020년:     백만원

보 유 인 증

ISO/KS/NT 등

기 업 인 증

선도기업/강소기업/스타기업 등

주       소

(        )

전 화 번 호

팩 스 번 호

실무담당자

성       명

부 서/직 위

/

전 화 번 호

사무실 :

휴대폰 :

E-mail

컨설팅

필요사항

□ 신제품/신기술 개발  □ 지재권 확보 및 취득  □ 거래선 및 사업다각화

□ 재무/경영안정화     □ 제품 및 시스템 설계  □ 기타(             )

※ 중복체크 가능

첨부서류

※ 컨설팅수행계획서1부, 개인정보 활용 동의서 각 1부, 사업자등록증 사본

『2021년도 군산 강소연구개발특구 Value-up 컨설팅 지원사업』의 참여를 신청하며 동 지원사업과 관련하여 상기 기재사항의 오류가 없음을 확인합니다.

20   년    월    일

대상기업 : (인)	컨설팅 기관 : (인)
기업대표 : (인)	컨 설 턴 트 : (인)

전북 군산 강소특구육성사업단 귀중

[서식 2호] 컨설팅 수행계획서

2021년도 군산 강소연구개발특구

Value-up 컨설팅지원사업 컨설팅 수행계획서

컨설팅 명
기 업 명			컨설턴트		(인)
기업의 현문제점 또는 애로사항	◦ ◦ ◦ ◦ ※ 기업 요구내용, 기업의 문제점 및 애로사항 분석 내용 기술
컨설팅목표 (지도목표)	◦ ※ 신청기업의 요구내용 및 문제점 분석을 통해 달성하고자 하는 컨설팅 목표를 제시
컨설턴트 추진방안	◦ ◦ ◦ ◦ ※신청기업의 현황 및 요구사항 분석을 통한 컨설팅 추진방향 및 내용을 항목별로 약술
추진일정 계획	회수	추진 예정일자		컨설팅 장소		참석예정인원
	1회차	20 년 월 일
	2회차	20 년 월 일
	3회차	20 년 월 일
	4회차	20 년 월 일
	5회차	20 년 월 일
	6회차	20 년 월 일		※기획컨설팅에 한하여 6회까지 인정
기대효과	□ 정성적 효과 ◦ ◦ □ 정량적 효과(※정부 지원사업 참여건수, 과제수주, 판로개척, 지재권 획득 등) ◦ ◦ ※ 컨설팅 종료후 기대되어지는 정량적, 정성적 기대효과(실적, 성과) 기술

※ 필요시 관련 서류 별첨

[서식 3호] 개인정보 활용 동의서(참여기업용)

개인정보 활용 동의서

본인은 연구개발특구진흥재단 및 유관기관이 당사(본인)의 기업명, 대표자, 매출액등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 기업(개인)에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 연구개발특구진흥재단 및 유관기관에 제공하는데 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 기업 애로사항 해결지원, 연구과제 발굴, 기술 이전 및 사업화, 기업창업 및 육성, 기업 종합 컨설팅 등 기업의 Needs 반영 및 해결지원을 위한 관리

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

참여신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 직원수, 실무담당자 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액 등)을 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 연구개발특구진흥재단 및 유관기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구개발특구진흥재단 및 전북 군산 강소특구육성사업단의 전문 컨설팅 관련 사업진행에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

5. 본인은 관련 규정 및 법령에 따라 관련 사업에 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

20  년    월    일

기업명 :              대  표  자 :             (서명)

실무담당자 :             (서명)

전북 군산 강소특구육성사업단 귀중

[서식 4호] 의무이행 서약서

의무이행 서약서

본인은 「2021년도 군산 강소연구개발특구 Value-up컨설팅 지원사업」의 기업참여신청서와 컨설팅 수행계획서를 제출함에 있어 기업의 제반 현황 자료 및 컨설팅 수행계획의 내용은 사실에 기반하여 실현 가능한 타당한 계획으로 작성하였고, 제출 서류 제반에 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

또한, ‘과학기술정보통신부 소관 과학기술분야 연구개발사업 처리규정’ 및 ‘연구개발특구육성사업 평가관리지침’ 등의 제반 규정을 성실히 이행하고 본 사업의 성공적인 수행을 위해 최선을 다할 것입니다. 추후 허위사실이 발견될 경우에는 정부출연금의 지원취소, 정부사업에의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약하며, 아래의 각 호에 대해 성실히 임할 것을 확약합니다.

1. 연구개발특구진흥재단 및 군산 강소특구 육성사업단에서 성과활용을 위한 사업성과 추적조사를 실시할 경우 성실히 응할 것이며, 만약 이에 응하지 않을 경우 사업 참여 제한 등의 불이익을 감수함에 동의

2. 평가과정에서의 채무불이행 등 개인정보 활용에 동의

3. 기타 연구개발특구육성사업 평가관리지침 등 관련규정에 따른 사업의 성실한 수행에 동의

4. 비밀유지계약(NDA) 체결 지원, 마케팅 과정에서 지재권 확보 또는 권리의 침해가 가능한 핵심정보의 제공 금지에 동의

20  년    월    일

대상기업 :               대    표 :                (인)

소속기관 :	컨설턴트 :                (인)

전북 군산 강소특구육성사업단 귀중

[서식 5호] 컨설턴트 약력 사항

2021년도 군산 강소연구개발특구

Value-up 컨설팅지원사업 참여 컨설턴트 경력사항

1. 인적사항
성 명						생년월일
소속기관						직 위
일반전화						휴대전화
FAX						e-mail
주 소
2. 학력사항
기 간		학 교 명			학 과			전 공		학 위
		대학교
		대학교 대학원
		대학교 대학원
3. 경력사항
기 간		직 장 명			업종		직 위		담당업무		비 고
4. 자격사항
자격증명			관련분야	발급일자		발급번호			발급기관
5. 주요 컨설팅 분야
산업분야	□무관 □자동차 □조선 □기계 □식품바이오 □신재생에너지 □기타( )
컨설팅분야	□경영 □노무 □기술개발 □사업화 □기타( )
6. 주요 실적 (주요 컨설팅 분야 관련)
※ 컨설팅 관련성 실적 기술 ※ 필요시 주요 실적 별첨 가능

위 기재사항은 사실과 다름없음

20  년   월   일

소속기관 :

컨설턴트 :                    (인)

[서식 6호] 개인정보 활용 동의서(컨설턴트용)

개인정보 활용 동의서

본인은 연구개발특구진흥재단 및 유관기관이 본인의 인적사항, 학력사항, 경력사항, 자격사항, 주요실적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 개인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 연구개발특구진흥재단 및 유관기관에 제공하는데 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 기업 애로사항 해결지원, 연구과제 발굴, 기술 이전 및 사업화, 기업창업 및 육성, 기업 종합 컨설팅 등 기업의 Needs 반영 및 해결지원을 위한 관리

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

참여신청서 기재내용(인적사항, 학력사항, 경력사항, 자격사항, 주요실적 등)을 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 연구개발특구진흥재단 및 유관기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구개발특구진흥재단 및 전북 군산 강소특구육성사업단의 전문 컨설팅 관련 사업진행에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

5. 본인은 관련 규정 및 법령에 따라 관련 사업에 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

20  년    월    일

소속기관 :              컨설턴트 :             (서명)

전북 군산 강소특구육성사업단 귀중