접수번호		(유해)화학물질관리법 위반 자진신고서
제 호
신고인	상호(명칭)
	성명(대표자)		사업자등록번호
	주소(사업장)	(전화번호: )
자진신고 대상 (중복체크 가능)		□ 화학물질확인 □ 유독물질 수입(변경)신고 □ 관찰물질 제조·수입(변경)신고 □ 제한물질 수입(변경)허가 □ 금지물질 제조·수입·판매(변경)허가 □ 취급시설 검사(비영업자만 해당됨) □ 유해화학물질 영업(변경)허가(신고)
주의사항 안내		○ 자진신고를 하였으나, 자진신고 기간 중에 유해화학물질 유·누출로 인해 화학사고가 발생한 사업장은 이번 자진신고 혜택에서 제외됨 ○ 자진신고대상의 법규 위반사항 해소를 위해서는 자진신고 기간 내에 각종 신고 및 허가를 완료하여야 함 ○ 건축법 등 다른 법령에 따른 입지제한 등 타법에 저촉될 경우에는 유해화학물질 영업허가가 불허될 수 있음 ○ ｢화학물질관리법 시행규칙｣ 별지서식에 과거 제조·수입·영업 실적이나 시설 운영현황 등을 포함하여 작성·제출하여야 함
자진신고 이후 향후 조치계획		○ 장외영향평가(‘18년 월 까지) ○ 위해관리계획(‘18년 월 까지) ○ 취급시설 설치검사(‘18년 월 까지) ○ 기술인력 및 유해화학물질관리자 선임(‘18년 월 까지) ○ 취급담당자 안전교육(‘18년 월 까지)
환경부 공고 제2017-778호에 따라 위와 같이 (유해)화학물질관리법을 위반한 사실이 있음을 자진 신고하며, 앞으로는 화학물질관리법을 위반하지 않도록 최선을 다하겠습니다.
년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 유역·지방환경청장(협회회장, 공단이사장) 귀하