■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제43호서식] <개정 2015.12.31.>
식품ㆍ식품첨가물 품목제조보고서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. (앞쪽)
보고인	성명			생년월일(법인등록번호)
	주소			전화번호
				휴대전화
영업소	명칭(상호)			영업등록번호
	소재지
제품정보	식품의 유형
	제품명
	유통기한 제조일부터 일(월, 년) 품질유지기한 제조일부터 일(월, 년)
	원재료명 또는 성분명 및 배합비율 뒤 쪽에 기재
	용도 용법
	보관방법 및 포장재질
	포장방법 및 포장단위
	성상
	고열량ㆍ저영양 식품 해당 여부 [ ]예 [ ]아니오 [ ]해당 없음
	할랄인증 식품 해당 여부 [ ]예 [ ]아니오
기타
「식품위생법」 제37조제5항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 식품(식품첨가물) 품목제조 사항을 보고합니다.
년 월 일
보고인		(서명 또는 인)
군 산 시 장			귀하
제출서류	1. 제조방법설명서 1부 2. 「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제6조제3항제1호에 따라 식품의약품안전처장이 지정한 식품전문 시험ㆍ검사기관 또는 같은 조 제4항 단서에 따라 총리령으로 정하는 시험ㆍ검사기관이 발급한 식품등의 한시적 기준 및 규격 검토서 1부 3. 식품의약품안전처장이 정하여 고시한 방법에 따라 설정한 유통기한의 설정사유서 1부 4. 할랄인증 식품 인증서 사본(할랄인증 식품의 표시ㆍ광고를 하는 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
(원재료명 또는 성분명 및 배합비율)
No.	원재료명 또는 성분명	배합비율 (%)	No.	원재료명 또는 성분명	배합비율 (%)
1			16
2			17
3			18
4			19
5			20
6			21
7			22
8			23
9			24
10			25
11			26
12			27
13			28
14			29
15			30
유 의 사 항
1. 품목제조보고서는 제품생산의 개시 전이나 개시 후 7일 이내에 제출하여야 합니다. 2. 배합비율 표시는 식품공전 및 식품첨가물공전에 사용기준이 정하여져 있는 원재료 또는 성분의 경우만 해당합니다.