■ 게임산업진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2012.4.5>
일반게임제공업 허가신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신청인	성명(대표자)	주민등록번호(외국인등록번호)
주소	전화번호
상호(법인명)	취급품목
영업소 소재지	전화번호
영업소 면적(㎡)	제공게임물(종류 및 대수) *청소년이용불가 게임물만 해당하며, 별첨 가능합니다.
「게임산업진흥에 관한 법률」 제26조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조의2에 따라 위와 같이 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
군 산 시 장	귀하
신청인 (대표자) 제출서류	1. 영업소의 임대차계약서 사본(임차한 경우만 해당합니다) 1부 2. 영업시설ㆍ기구 및 설비 개요서(영업소 면적과 게임기의 종류가 포함되어야 합니다) 1부	수수료 시ㆍ군ㆍ구 조례에 따라 ( ) 원
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기사항증명서(임차한 경우로서 건축물대장의 소유자와 임대차계약서의 임대인이 다른 경우만 해당합니다) 3. 전기안전점검확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 제3호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤쪽)

유의사항

1. 대표자, 영업소 소재지, 상호 또는 영업소 면적 등 허가된 사항을 변경하려는 경우에는 변경허가신청을 하여야 합니다.

2. 허가를 받지 않고 게임제공업을 하는 경우에는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하게 되며, 허가사항의 변경허가를 받지 않는 경우에는 1천만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

3. 영업자는 설치하려는 게임물(그 밖의 관련기기 등)의 불법성 여부를 사전에 스스로 확인하여야 합니다.

4. 영업을 폐지하였을 때에는 폐지한 날부터 7일 이내에 허가증을 반납하여야 하며, 허가증을 기간 내에 반납하지 않은 경우에는 직권말소 처리합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	현장 확인	□	결 재	□	신청서 수리	□	허가증 발급
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구 담당 부서)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구 담당 부서)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구 담당 부서)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구 담당 부서)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]