2016년 토양․지하수 청소년 여름캠프

- 고마워! 토양아, 사랑해! 지하수야 -

신 청 서
성 명					주민등록번호			-
주 소
연 락 처					성 별			남( ) / 여( )
학 교 명					학 년 / 반			학년 / 반
보호자 정보 1	성명		관계				연락처
보호자 정보 2	성명		관계				연락처
보호자 개회식 참석 여부				보호자 수료식 참석 여부
캠프 동반 신청자
건강상 특이사항
캠프 활동 시 유의사항
위 본인은 한국환경산업기술원에서 개최하는 2016년 토양‧지하수 청소년 여름캠프『고마워!토양아, 사랑해!지하수야』에 참가하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2016년 월 일 신청인 (서명) 보호자 (서명) 한국환경산업기술원 토양환경센터 귀하

※ 작성하신 신청서는 이메일(kyoujo@keiti.re.kr)로 제출하시면 됩니다.

【 개인정보 수집·이용 동의서 】

2016년 토양‧지하수 청소년 여름캠프『고마워!토양아, 사랑해!지하수야』와 관련하여 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

[ 개인정보 수집·이용에 대한 안내 ]
수집․이용 목적	프로그램 등 운영관리에 필요한 최소한의 개인정보를 수집 이용하고 운영 목적 외 다른 목적으로 사용하지 않음
수집․이용 항목	소속(학교), 성명, 주소, 연락처, 주민등록번호 ※ 활동사진(홈페이지 게시 및 언론 홍보) 등 포함
보유․이용 기간	수집․이용에 대한 동의일로부터 2016년 8월 31일까지 사용
동의하지 않을 경우의 처리	2016년 토양·지하수 청소년 여름캠프 참가에 제한이 있음
개인정보 수집․이용 동의여부	위와 같이 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의
고유식별정보 수집․이용 동의여부	위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집․이용하는 것에 동의 ※ 참가자로 선발되었을 때 단체 여행자보험에 필요한 항목임

위와 같이 개인정보를 수집하고 이용하는 것에 아래와 같이 동의합니다.

[만14세 미만 학생의 경우]

소속 (학교)	성 명	주민등록번호	개인정보 수집․이용 동의여부	고유식별정보 수집․이용 동의여부
○○○초등학교	홍길동	******-*******	□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2016년      월          일

개인정보 제공자(학생)                     (서명)

법정대리인                                (서명)

※「개인정보보호법」 제22조 제4항에 따라 만 14세 미만 아동의 개인정보 수집․이용을

위해 법정대리인의 동의를 받아 처리합니다.

☞ 작성시 유의사항 : 만14세 미만 학생은 법정대리인(학부모)의 서명이 필요하니 ‘만14세 미만 학생’ 작성 양식에 법정대리인과 학생의 서명 후 제출하여 주시기 바랍니다.