화재피해가정 지원사업 대상자 추천서

※ 필요시 칸 간격을 조절하여 작성 가능함

접수번호		접수일자		지원여부

인적사항

대상자명		성별		주민등록번호	000000-0****** ※ 수집근거 : 상증법 제50조의 3
주소
키트 배송 주소	※ 키트를 받으실 실거주지 입력 (키트 11월 ~ 12월 중 배송 예정)
연락처		유형	▢기초수급 ▢차상위 ▢장애인 ▢조손가정 ▢독거노인 ▢한부모 ▢일반 ▢기타( )
사례모금	▢방송 출연 가능 ▢온라인 출연 가능 ▢출연 불가 ※ 사례모금 대상자로 선정될 경우 추가 지원을 받을 수 있습니다.

2. 피해내용 및 가정실태

주거 유형	□ 자가 □ 전세 □ 월세			피해 일시		2023년 월 일 시 분
피해 유형	□ 전소 □ 반소 □ 기타 ( ) ※ 전소 피해 시, 긴급 주거 안정비 50만원 추가 지급
피해 내용	□ 피해 개요 : □ 인명피해 : □ 재산피해 : 부동산 : 동 산 :
외부 지원 내역	정부·지자체 복지지원 (고용노동부, 보건복지부, 중소기업청 등 포함)	종 류	금액(천원)		기 간		불가 사유(필수)
	기타 민간 지원	종 류	금액(천원)		기 간		지원기관	비 고
가정 상황
지원금 사용 계획

3. 신청기관

기관명		부서(팀)		이름
연락처		E-mail		직위
추천사유 (자립의지, 담당자의견)

4. 현장 사진 및 평면도

현장사진(1)	현장사진(2)
현장사진(3)	현장사진(4)
평면도

※ 타 기관 (사보험, 국가 및 민간 후원기관 등)과의 중복 지원은 불가함 ※ 2023년 월 일
	담당자명	(인)
	기관명	(인)
희망브리지 전국재해구호협회 귀중

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- 선택항목 : 가계도, 질권설정계약서/통지서, 자립계획서, 기타 증빙서류

개인정보 보유 및 이용 기간 : 서비스 지원 후 모니터링 및 중복지원 방지를 위해 관련 법률에 의거하여 신청일로부터 결과보고일 이후 수집 및 이용목적 달성 시까지

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년       월        일

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