은둔환자 의료지원사업 신청서
1. 신청기관 정보
기 관 명								담당자명				(직위: )
연 락 처								이 메 일				@
2. 대상자 발굴방법
□ 기존 사례관리자 □복지관 발굴 □타기관 의뢰(기관명: ) □ 본인 의뢰 □지역주민 의뢰 □기타( )
3. 대상자 인적사항
대상자명				생년월일		( 세)				성 별				□남 □여
주 소										질 환 명				ex.화상,흉터
연 락 처	□ 휴 대 폰 : □ 일반전화 :									장애여부				□ 장애(종류: 등급: ) □ 비장애
가정형태	□ 한부모가정(편부, 편모) □ 조손가정 □ 소년・소녀가장가정 □기타( )
가족현황	관계		성명	연령		직업			동거여부		건강상태				월소득(근로소득, 정부보조금 등 모두 기입)
	ex.부		한봉협	67세		일용직			O		양호				근로소득 100만원
	※ 가족현황 정보를 정확하게 작성하시기 바랍니다.
3. 대상자 경제상항 (해당사항 없는 경우 보호자의 경제상황 기입)
월소득	( )인 가족 / 중위소득 ( )% □ 근로소득 ( 원) □ 사업소득 ( 원) □ 기타수입 ( 원) □ 후 원 금 ( 원)
의료보험	□ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 직장보험 □ 지역보험 (월 건강보험료 : ) □ 기타 ( )
민간보험 가입여부	□ 없음 □ 있음 (보장내용: )
정부지원	□ 해당사항 없음 □ 수 급 자 (구분: ,월 원) □ 장애수당 (구분: ,월 원) □ 기 타 ( )
외부지원	□ 있음(최근 1년 이내 지원내용) □ 없음
	기 관 명				ex.복지관
	지 원 금				100,000원
	지원날짜				2020.07
재산상태	□ 금융재산 ( 만원) □ 부채 ( 만원) □ 자동차 보유 (차종: / 연식: )
주거현황	□ 자가(현시가 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원, 월세 만원) □ 위탁거주/무료임대 (임대인과의 관계: ) □ 기타( )

4. 지원요청내용(상세히 서술)
신장/체중	/	복용약
해당사항	□화상 □고도비만 □안면기형 □치아질환 □척추관절질환 □기타( )
의료적 상황	※ 발병시기, 진단명, 과거 치료경력(병원명, 치료기간 등), 현재 상태 등
경제적환경	※ 주부양자 주 수입원(근로소득, 정부지원, 후원금), 부채 및 체납 상세현황, 재산현황(차량 등) 경제적으로 의료지원이 필요한 이유에 대해 상세 기술
지원 필요성	※ 성장배경, 가정환경, 생활환경, 심리상태 등 지원의 필요성에 대해 상세 기술
사회복귀 활동지원	※ 은둔환자가 치료 이후 신청기관에서 사회복귀를 위해 도울 수 있는 방법을 중심으로 기술(사례관리, 일상생활 지원, 상담, 취업연계 등 실제로 진행 가능한 지원내용 작성)
5. 사진첨부(※정면, 측면, 환부 컬러사진 별도 제출)
(정면)		(환부)
6. 비고: 허위사실 기재 시 대상자 선정이 취소됩니다.
- 사보험(민간보험)으로 본 빅드림에서 지원하는 치료비에 대한 해당 금액을 중복 수령하려는 신청자임이 발견되면 지원이 취소되고 지원이 이미 이루어진 경우 전액 반환할 것에 동의합니다. - 추후에도 사보험(민간보험)으로 치료비 일체를 제외한 추가 보험금(입원 중 생계비 등)을 수령하기 위해 각종서류(영수증, 진료비 세부내역, 진단서 등)를 본 빅드림으로부터 제공받을 수 없음을 충분히 안내받았으며 이에 동의합니다.
위 신청 모든 내용은 사실과 틀림이 없으며, ‘은둔환자 의료지원사업’을 신청합니다. 2023년 월 일 대상자(환자) : (서명) 기관명 : (직인) (사)빅드림 귀하

<붙임 2>

개인정보 제공 동의서

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2023년        월       일

대상자(환자) :                 (서명)

*만 14세미만은 법정대리인

(사)빅드림 귀하