『2023 희망나누기 캠페인』 수술치료비 지원 신청서

1. 신청 기관 및 담당자
추천기관 담 당 자	추천기관					담당자					직위
	연락처	사무실 : ( ) -									FAX
		휴대폰 :
2. 환자 인적사항
이름				생년월일							성별/나이
주소									연락처		□본 인 □보호자
가족사항 (환자 포함)	관계	성명			나이(만)		직업(월 소득)				동거		기타 (질병/장애여부 등)
3. 경제적 상황
보험유형	□의료급여(□1종, □2종) □차상위 □건강보험(□지역, □직장) □기타( )
주거형태	□자가(공시가 만원) □월세‧임대(보증금 만원 / 월 만원) □전세( 만원) □무료임대( ) □기타( )
가구소득	□월 평균 수입 만원( 인 가구)
	□근로소득 (월 만원) □정부보조금(수급비, 장애수당) (월 만원) □후 원 금 ( 만원) □기타수입(이자, 임대소득 등) (월 만원)
재산상태	□자 동 차 (차종/연식) □무 □금 융 재 산 (종류/금액) (총 만원) □무 □토지/건축물 (공시지가) (총 만원) □무 □부 채 (증빙가능) (총 만원) □무
사보험	□유(보장내용 ) □무
의료비 지원사항	□유(지원시기/지원기관/금액): □무
의료적 상황	진단명									최초 진단일
	치료계획 (현재 상태, 입원/검사 일정, 예상금액 등)
가족 및 사회경제적 상황
신청사유 (자유기술)
작성일	2023. . .				작성자			환자와의 관계: / 성명:
※사회경제적상황 증빙서류※
수급권자 및 차상위								건강보험
1. 주민등록등본 2. 수급자 또는 차상위 관련 증명서 3. 기타 내용 증빙서류(보험증권 등)								1. 주민등록등본 2. 건강보험 납부확인서 및 자격확인서 3. 등기부등본 또는 임대차계약서 4. 세목별 (미)과세증명서(등본상 성인 모두) 5. 급여명세서, 소득증명원(등본상 성인 모두) 7. 부채증명원 8. 무상임대확인서, 시설입소 확인서 9. 기타 내용 증빙서류(보험증권 등)