[붙임1] 돌봄 사각지대 대상자 발굴 신청서, 개인정보 수집 및 제공ᐧ이용동의서

돌봄 사각지대 대상자 발굴 신청서

의뢰대상자	성 명								생년월일 (외국인등록번호)
	거주형태		전세 월세 기타						소득구분	수급자 차상위 중위소득120%이하 일 반
	대상구분		아동 청소년 노인 장애인 기타						연락처
	주 소								비상연락처 (관계)
가구구성원	대상자와의 관계	성명			연령	동거여부 (미동거 사유)			건강상태 (장애/질병)	주거지역		비고
	⮞
지원이력	□ 서비스 제공‧연계: □ 기타:
주요문제	<대상자 욕구기록, 현재상황>
위의 상담내용에 따라 본 대상자를 돌봄사각지대 대상자로 신청합니다. 년 월 일 읍·면·동장 또는 부서장 (서명 또는 인) 전라북도사회서비스원장 귀하
읍면동 또는 부서명								팀명
상담자 성명							연락처

개인정보 수집 및 제공ᐧ이용 동의서

성 명
생년월일
수집하는 개인정보항목	- 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 대상자 상담 및 맞춤형서비스 지원을 위해 필요한 제반 사항
개인정보의 수집 및 이용목적	- 전라북도사회서비스원 돌봄 사각지대 대상자 상담 및 맞춤형서비스 지원을 위한 조회·확인(신원조회 포함) - 전북형 돌봄체계 구축을 위한 사례분석 등 연구수행 서비스 만족도을 위한 모니터링 등 이용자 만족조 조사 실시
개인정보의 보유 및 이용기간	동의일로부터 개인정보의 수집·제공·이용 목적을 달성할 때까지
개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용	개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 돌봄 사각지대 대상자 상담 및 맞춤형서비스 신청 접수 불가할 수 있습니다. 개인정보는 상담 및 맞춤형서비스, 이용자만족도 조사 이외의 다른목적으로 사용하지 않습니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 제공·이용에 동의하십니까?
동의함		동의하지 않음

2023.   .   .

신청자 성  명:          (인또는 서명)

(재)전라북도사회서비스원