행복 나눔 난방비 지원 신청서 (시설)

※ 필수첨부 서류 (메일 접수처: sg2@koref.or.kr)

○ 지원신청서 1부, 시설신고증 1부, 고유번호증(또는 사업자등록증) 1부, 추천 가구 신청서 및 증빙서류 각 1부

시설

현황

시설(기관)명

설립연월일

xxxx. xx. xx.

고유번호

전화번호

대표자명

우편번호

주소

기관 형태

(1가지 항목 체크)

□ 노인복지   □ 영유아/아동복지   □ 장애인복지   □ 노숙인복지

□ 지역복지   □ 정신보건            □ 여성복지     □ 가족복지

□ 청소년복지 □ 다문화지원           □ 기타(               )

담당자명

휴대전화

E-mail

인원 정보

(종사자 수)

시설 종사자 정원

상근 종사자 수

비상근 종사자 수

명

명

명

시설

운영

현황

시설유형

□ 생 활 시 설

□ 이 용 시 설

운영주체

기관·법인명

운영주체성격

법인 종류

□ 사회복지법인    □ 사단법인	□ 종교법인

□ 학교법인        □ 재단법인      □ 국가지방자치단체

□ 임의단체        □ 개인	□ 기타(         )

이용자 현황

수급권(①)

차상위(②)

총 원(③)

명

명

명

난방유 지원 경험

□ 지원받지 않음

□ 지원받음(시기 :      년, 지원처 :          , 지원내용 :              )

난방

정보

난방 방법

·바닥난방 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

·난방기구 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

·온    수 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

난방비

(최근 3개월 평균)

(원)

유류 난방 면적

(m2)

사용처

SK에너지

주유소명

등유취급여부

□ 가능

□ 불가

배달가능여부

□ 가능

□ 불가

주소

※유의사항

1. SK에너지 주유소 여부, 등유 취급/배달 가능 여부 사전 확인 필수

2. 선정 시설에서는 추후 결과 증빙 (추천 가구분 포함) 을 성실히 이행해야 함

위의 기록이 틀림없음을 확인하며, 위와 같이 행복 나눔 난방비 지원을 신청합니다.

2023년    월    일

신청시설	(직 인)

(재)한국에너지재단 이사장 귀하