행복 나눔 난방비 지원 신청서 (가구)

※ 첨부서류 (메일 접수처: sg2@koref.or.kr)

○ (공통) 지원신청서 1부, 개인정보 수집·이용 동의서 1부

○ (차상위) 공통 + 차상위계층 증명서 1부 (증명서상 ‘차상위계층’임이 분명해야 함)

○ (중위소득 50~60%) 공통 + 건강보험료 납입증명서 1부 (본인 발급 불가 시, 자녀 대리 발급 가능)

기본사항

시‧도

시‧군‧구

이 름

생년월일

xxxx. xx. xx.

대상구분

□ 차상위계층

□ 중위소득 50% ~ 60%

우편번호

우) xxxxx

연락처

주소

xx시(군) ~

가구사항

총    명 / □ 부   □ 모   □ 배우자   □ 자녀(    명) * 동거인 기준

세대유형

(1가지 항목 체크)

□ 한부모가정    □ 장애인가정    □ 다문화가정   □ 조손가정   □ 독거가정

□ 미혼모가정    □ 저소득가정   □ 기타(            )

난방정보

·바닥난방 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

·난방기구 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

·온    수 (□ 유류  □ 전기  □ 가스  □ 없음)

난방유

지원여부

□ 지원받지 않음

□ 지원받음(시기:   년, 지원처:          지원내용:                     )

추천기관

추천기관명

추천기관

담당자

(인 또는 서명)

E-Mail

연락처

기관:

휴대전화: (필수)

우편번호

우) xxxxx

주소

xx시(군) ~

사용처

SK에너지

주유소명

등유취급여부

□ 가능

□ 불가

배달가능여부

□ 가능

□ 불가

주소

※유의사항

1. SK에너지 주유소 여부, 등유 취급/배달 가능 여부 사전 확인 필수

2. 선정 시설에서는 추후 결과 증빙 (추천 가구분 포함) 을 성실히 이행해야 함

위의 기록이 틀림없음을 확인하며, 위와 같이 행복 나눔 난방비 지원을 신청합니다.

2023년    월    일

추천 기관명	(직인)
신청자 성명	(인 또는 서명)

(재)한국에너지재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서 (가구)

[필수적 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

· 수집하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 세대원 수, 연락처, 난방 종류

· 수집·이용 목적 : SK에너지 행복 나눔 난방비 지원을 목적으로 개인정보 수집

· 보유 및 이용 기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

· 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 이용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시

지원 가구 선정이 불가합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[필수적 개인정보 제3자 제공 동의]

· 개인정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단, 에스케이에너지(주), 추천 기관/시설

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : SK에너지 행복 나눔 난방비 지원사업 진행

· 제공하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 세대원 수, 연락처, 난방 종류

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년간 보유

· 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 거부 시 지원 가구 선정이 불가합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

· 수집하는 민감정보의 항목 : 세대 유형 및 보호 구분

· 민감정보 수집·이용 목적 : SK에너지 행복 나눔 난방비 지원 대상 여부 확인

· 민감정보 보유 및 이용 기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

· 민감정보 수집ㆍ이용 거부의 권리 :

민감정보 수집 및 이용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 지원 대상자 선정이 불가합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[민감정보 제3자 제공 동의]

· 민감정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단, 에스케이에너지(주), 추천 기관/시설

· 민감정보를 제공받는 자의 이용 목적 : SK에너지 행복 나눔 난방비 지원 대상 여부 확인

· 제공하는 민감정보의 항목 : 세대 유형 및 보호 구분

· 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년간 보유

· 민감정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 시 지원 대상자 선정이 불가합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

2023년   월   일

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)