■ 장애인표준사업장에 대한 지원규정 [별지 제1호서식]
장애인표준사업장 지원금 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	90일
신청인	사업주 성명		법인등록번호(법인) 또는 생년월일(개인)
소재지		전자우편
사업체 개요	사업체명		사업자등록번호
소재지		전화번호 휴대전화	( ) - ( ) -
상시근로자수		업종(생산품)
기존 장애인고용인원	현재 : 명 (중증장애인 : 명)
신규 장애인고용인원	계획 : 명 (중증장애인 : 명)
구분	총 투자계획 자회사형 장애인 표준사업장의 경우, 모회사의 투자금액을 포함하여 기재해야 합니다.	무상지원금 신청금액
계	백만원	백만원
작업시설	백만원	백만원
부대시설	백만원	백만원
편의시설	백만원	백만원
승합자동차	백만원	백만원
고용관리전문가	백만원	백만원
각종 면허 및 산업재산권 취득비용	백만원	백만원
창업자금	백만원	백만원
협약체결기관	[ ] 지방자치단체 [ ] 공공기관 [ ] 민간기업 [ ] 비영리법인 [ ] 기타
거래은행	은행 지점
이행담보 제공계획	[ ] 이행보증보험증권 [ ] 부동산근저당
「장애인표준사업장에 대한 지원규정」 제5조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
한국장애인고용공단 전북지사장 귀하
신청인 제출 서류	1. 투자계획서 1부. 2. 청렴서약서 1부. 3. 장애인용 편의시설 설치 동의서 1부(임차사업장의 경우에 한함).	수수료 없 음
담당자 확인 사항	법인 등기사항증명서(개인인 경우에는 주민등록표 등본) 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류(법인 등기사항증명서는 제외)를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리철차
신 청 인			처 리 기 관
(사업주)			(한국장애인고용공단)
	신청서 제출		=======▶	접 수
				□ ▼
				투자의 타당성 검토 (현장조사, 컨설팅기관 평가, 심사위원회 심사 등)
				□ ▼
				지원금 지급대상자 선정 및 통보 (공단→신청자)
				□ ▼
	1차 지원금 신청		========▶	이행보증보험증권 등 제출 (선정통보받은 날부터 30일 이내)
				□ ▼
				1차 지원금 지급 (결정금액의 90%) ※ 창업자금은 100%
				□ ▼
				투자 및 편의시설 설치 완료 (1차지원금 지급일부터 180일 이내)
				□ ▼
	2차 지원금 신청		========▶	신규 고용인원(50%) 고용 및 투자확인 ※ 창업자금은 신규 고용인원 해당없음
				□ ▼
				2차 지원금 지급 (지원금 지급일부터 12개월 이내 신규 장애인고용인원 고용완료) ※ 창업자금은 해당없음
				□ ▼
				신규 고용 장애인 유지 및 장애인표준사업장 기준 이행 ※ 창업자금은 3년이내 장애인 표준사업장 인증
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

투  자  계  획  서

Ⅰ. 기업 현황

1. 일반 현황

가. 회사연혁

년 월 일	주 요 내 용

주) 설립, 상호/대표자변경, 법인전환, 자본증자, 사업장/공장이전 등 주요사항 기재

나. 기업형태

기업형태	사업장 소유	사업신고필증 번호 (관련업의 주무부서의 신고 사항)
주식회사, 유한회사 등	자가( ) 임차( )

주)¹ 관련 법률에 의한 사업신고필증사본 첨부(해당자에 한함)

주)² 등기권리증 사본(자가), 임대차계약서 사본(임차) 첨부

다. 사업주(개인은 개인 사업자, 법인은 대표이사 등)

성 명			생년월일
주 소				전화
경력	기 간	기 업 체 명	주요생산품목		담당업무 (직위)
	～
	～
최근 3년간 포상		수 여 기 관 명	포 상 명		포 상 내 용

주) 포상관련 서류사본 제출(해당자에 한함)

2. 시설장비 보유 현황

구분	작업시설	부대시설	편의시설
보유현황	※ 작업장 규모 생산시설 작업장비	※ 기숙사, 휴게실, 통근버스, 기타 복지시설 등	※ 장애인용화장실 승강기 등

3. 주요 생산품 현황

제품용도 및 특성	※ 상품 및 서비스 주요내용
제품생산공정도	※ 주된 생산품 대해 기재(비제조업의 경우 서비스 흐름도)
수익성
향 후 수 요 전 망

4. 영업 현황

주요 생산품 개요
시장 규모 및 특성		■ 연도별 매출액 (단위 : 억원)
		구 분	신청년도2년전				신청년도1년전				신청년도
					%					%				%
		내 수	억원				억원				억원
		수 출	억원				억원				억원
		계	억원				억원				억원
		■ 시장규모 (단위 : 억원)
		구 분	신청년도			1차년도		2차년도					3차년도
		국내시장	억원			억원		억원					억원
		국외시장	억원			억원		억원					억원
		■ 시장특성 (향후 3년간 전망)
		안 정 성	안정( ) 비교적 안정( ) 비교적 불안정( ) 불안정( )
		성 장 성	10%이상( ) 10%미만( ) 현행유지( ) 퇴조( )
구 분		상호	거래 품목	신청 전년도 거래액(비중%)					거래기간			거래가격조건 (안정적,유동적)
판매	고 정 거래처			백만원( %)					개월
				백만원( %)					개월
				백만원( %)					개월
	기 타			백만원( %)					개월
구매	고 정 거래처			백만원( %)					개월
				백만원( %)					개월
				백만원( %)					개월
	기 타			백만원( %)					개월

주)¹ 전년도 비교식 재무제표(공인회계사 또는 세무사 확인) 제출

주)² 작업물량 공급계약 관련 서류 및 기타 기재내용을 증명할 수 있는 증빙자료 첨부

5. 기술력 현황

가. 기술개발실적(최근 3년이내 개발실적만 중요도 순서로 기재)

개발과제 및 내용	개발기간	개발방법 (독자개발, 외주, 공동개발, 기타)	소요금액 (백만원)	비 고 (사업화현황, 참여인원 등)
	～ ～

주) 기재내용을 증명할 수 있는 증명자료 첨부

나. 규격표시 획득현황

규격표시명	허가(승인)품목	허가(승인)번호	승 인 기 관	허가(승인)일자

주) 규격표시명: ①ISO, KS, JIS, UL, QS, CE등 국내외규격 ② Q Mark등 품질인증
③전, 열등 형식승인 ④KT, NT등(인증서 사본 첨부)

다. 산업 및 지적재산권 등록현황

종 류	고안의 명칭	등록번호	등록일	발명자 (고안자)	권리권자

주)¹ 특허권, 실용신안권, 의장권, 프로그램 등록 등(권리증 사본 첨부)

주)² 출원중인 경우 등록번호와 등록일란에 신청접수번호와 신청일을 기재(출원 접수증 사본 첨부)

6. 금융거래현황

가. 예금거래 및 대출현황

(단위 : 백만원)

대출기관명	대 출				정책자금 추천기관명	담보제공 내용 등
	시 설	운 전	기타	계
계

주) 금융거래확인서 첨부

나. 채무보증현황

(단위 : 백만원)

피 보 증 인	금 액	비 고

다. 당좌 및 어음거래

거 래 은 행	지 점	개 설 일 자	비 고

주) 해당지점 모두기재

7. 담보제공계획

가. 보증서

신용보증서	보증금액 ( )백만원	( )기금 ( )지점 (전화: )
지급보증서	보증금액 ( )백만원	( )은행 ( )지점 (전화: )

나. 부동산

대상물건 (면적 : 평)	소 재 지	소유자	대표와의관계	물건가액 (백만원)	선순위 근저당 설정금액	비 고

※ 담보제공물건가액은 최근 감정받은 사실이 있는 경우 해당금액, 감정받은 사실이 없는 경우 시세 금액을 기재, 담보제공물건이 주택인 경우 비고란에 임대차관계 기재

다. 기  타

종 류	소 유 자	대표와의 관계	물건가액 (백만원)	비 고

Ⅱ. 사업계획

1. 판매계획

(단위 : 백만원)

구 분		연도별 예상매출액
		신청년도	1차년도	2차년도	3차년도
내 수	고정거래처별
	신규거래처별
수 출
매 출 합 계

주) 예상 손익계산서 제출

2. 장애인 고용시설 등 투자계획

(단위 : 백만원)

구 분	총소요자금	자금조달계획			자기자금 조달방법
		공단 지원금	자기자금	기타자금
계
작업시설
편의시설
부대시설
통근용승합차
고용관리전문가

3. 시설 등 투자계획

가. 총괄

(단위 : 백만원)

구 분	계	작업 시설	부대 시설	편의 시설	승합 자동차	고용관리 전문가	각종면허및 산업재산권 취득비용	창업자금
투자금액

나. 작업시설 내역

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	제작사 (국산/외산)	투자재원
합 계

주) 투자재원을 공단 지원금, 자부담으로 구분기재

다. 편의시설 내역

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	제작사 (국산/외산)	투자재원	비 고
합 계

주)¹ 투자재원을 공단 지원금, 자부담으로 구분기재

주)² 장애인등편의법에 의한 권장, 의무시설을 구분하여 비고란에 기재

라. 부대시설 내역

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	제작사 (국산/외산)	투자재원
합 계

주) 투자재원을 공단 지원금, 자부담으로 구분기재

마. 승합자동차 내역

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	제작사 (국산/외산)	투자재원
합 계

주) 투자재원을 공단 지원금, 자부담으로 구분기재

바. 고용관리전문가 배치내역

(단위 : 백만원)

배치기간	월급여액	월자부담액	월지원금예정액	총지원신청금액
∼

사. 각종 면허 및 산업재산권 취득비용 내역

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	발급처 (국내/국제)	투자재원
합 계

아. 창업자금 내역

(단위 : 백만원)

명 칭	규격	수량	단가	소요예산 (VAT제외)	제작사 (국산/외산)	투자재원
합 계

자. 공단의 융자 및 지원 여부(예정 포함)

지급일자 (결정일자)	투자시설 명	총 소요금액	융자금액 (지원금액)	비 고

차. 월별 투자진행 계획

년․월	투자 내용	전체 공정률	투자 누계액
■ 총 투자액: 백만원(무상지원액: 백만원) ■ 최종 투자 완료 기한 : 20 . . .
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월

4. 장애인 고용 현황 및 고용계획

가. 장애인고용실적 (신청서 제출 6개월)

(단위 : 명, %, 만원)

구분	상시 근로자수 (A)	장애인근로자수			장애인 비율 (B/A*100%)	중증비율 (C/A*100%)	월 임금
		계(B)	경증	중증(C)
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
년 월
월 평균

주)¹ 상시근로자수, 장애인근로자 수는 매 월 16일 이상 근로한 자로서 소정근로시간이 60시간 이상이고, 최저임금법에 따른 최저임금 이상의 임금을 지급받은 자 만을 산정함

주)² 중증장애인은 장애인고용촉진 및 직업재활법시행령 제4조의 기준에 해당되는 장애인

주)³ 최저임금법상 최저임금 범위에 포함되는 월 임금을 말함.

나. 장애인고용계획

○ 제조공정별

공 정 명	작 업 내 용	사용장비･설비명	근로자배치 인 원 수	장애인고용 인원수(중증/여성)

○ 장애인유형별

(단위: 명)

계	지체	청각․언어	시각	지적·자폐	뇌병변	기타
( )	( )	( )	( )	( )	( )	( )

주) 중증장애인은 (    )에 표기

○ 직종별

(단위: 명)

계	사무직 ( 만원)	관리직 ( 만원)	생산직 ( 만원)	전문직 ( 만원)	영업직 ( 만원)	기타 ( 만원)

주) (    )는 직종별 초임기준 월 평균임금 표기

5. 위치 및 입지여건

대중교통 - 정류소 거리 : ( )m - 사업장과 500미터 이내 거리에 있는 노선 수:	통근버스(유, 무)
약도

※ 기재내용 및 제출서류가 사실과 다르거나, 허위임이 밝혀질 경우 장애인표준사업장지원 취소 등 불이익을 당할 수 있으므로 각별히 유의하시기 바랍니다.

【기타 첨부서류】

첨 부 서 류

1. 건축 및 시설의 설치･수리에 필요한 서류(견적서, 사양서, 설계도면, 공사비 내역서, 일위대가표 등을 말한다) 1부

2. 직전 회계연도 재무제표(공인회계사 또는 세무사 확인을 받은 것을 말한다) 1부

3. 금융거래 확인서 1부

4. 관련 법률에 의한 사업신고필증 사본 1부(해당자에 한한다)

5. 장비구입에 필요한 서류 1부(해당자에 한한다)

6. 사업공고 직전 6개월 장애인 고용 현황(장애인근로자 명부, 임금대장, 근로계약서, 장애인복지카드 사본 첨부) 1부(해당자에 한한다)

7. 협약서 1부 (해당자에 한한다)

8. 작업물량 공급계약 관련 서류(계약서 등) 1부(해당자에 한한다)

9. 자회사형 장애인 표준사업장의 경우 모회사가 자회사의 발행주식 총수 또는 출자총액의 50%를 초과하여 소유하는 있는 사항을 증명할 수 있는 서류