<별지 제1호 서식>

주민자치센터 시설 이용 및 프로그램 수강신청서 일련번호 : 해신동 2019-
신청인	성 명				생년월일					성 별	남 / 여
	연락처		핸드폰 : 집전화 :
	주 소		군산시
시설 또는 프로그램명			노래교실, 요가, 탁구(주간), 라인초급, 라인중급, 탁구(야간)
수강료 여 부	유 상		금 원			납부년월일			2019년 월 일
	무 상		기초수급자, 장애, 만65세 이상, 국가유공자 및 가족, 결혼이민자 (기타 : )
비 고
위와 같이 군산시 주민자치센터 설치 및 운영조례 시행규칙 제4조에 따라 주민자치 센터시설 이용 및 프로그램 수강을 신청합니다. 2019 년 월 일 신 청 인 : (인) 군산시 해신동 주민자치위원회 귀하
----------------------절 취 선----------------------
주민자치센터 이용 및 수강 접수증 일련번호 : 해신동 2019-
성 명				시설 또는 프로그램명				노래교실, 요가, 탁구(주간), 라인초급, 라인중급, 탁구(야간)
납입금액		무상 / 금 원		납입확인자
위와 같이 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강을 접수합니다. 2019년 월 일 접수자 : (인) 군산시 해신동 주민자치위원회