<별지 제1호 서식>

주민자치센터 시설 이용 및 프로그램 수강신청서 접수번호 :
신청인	성 명		생년월일		성별
연 락 처		월명동 주민 여부	□ 예	□ 아니오
주 소
시설 또는 프로그램명	□	노래 교실 A	□	노래 교실 B	□	요가 교실	□	라인 댄스	□	시 니 어 로빅	□	탁구 (주간)	□	탁구 (야간)
수강료 여 부	유 상	금 원	납 부 일	년 월 일
무 상	□ 경로우대자 (만 65세 이상)	□ 기초생활수급자	□ 등록 장애인
□ 국가유공자와 그 가족	□ 결혼이민자	□ 다자녀가정의 세대원
비 고
위와 같이 군산시 주민자치센터 설치 및 운영조례 시행규칙 제4조에 따라 주민자치센터시설 이용 및 프로그램 수강을 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 군산시 월명동 주민자치위원회 귀하
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주민자치센터 이용 및 수강 접수증 접수번호 :
성 명		시설 또는 프로그램명
납입금액	무상/금 원	납입확인자
위와 같이 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강을 접수합니다. 2023년 월 일 접수자 : (서명 또는 인) 군산시 월명동 주민자치위원회

주민자치센터 시설 이용 및 프로그램 수강 취소 신청서 접수번호 :
신청인	성 명				생년월일			성별
	연 락 처				월명동 주민 여부			예 / 아니오
	주 소
시설 또는 프로그램명
수강 취소 기간
비 고
위와 같이 군산시 주민자치센터 설치 및 운영조례 시행규칙 제4조에 따라 주민자치센터시설 이용 및 프로그램 수강 취소를 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 군산시 월명동 주민자치위원회 귀하
----------------------절 취 선----------------------
주민자치센터 이용 및 수강 취소증 일련번호 :
성 명				시설 또는 프로그램명
취소기간				환불금액			금 원
				환 불 일			년 월 일
위와 같이 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강을 취소합니다. 2023년 월 일 접수자 : (서명 또는 인) 군산시 월명동 주민자치위원회