주민자치센터 시설 이용 및 프로그램 수강신청서 일련번호 :
신청인	성 명				생 년 월 일			(남,여)
	직 업				연 락 처
	주 소		(도로명주소 기재요망)
시설 또는 프로그램명
수강료 여 부	유 상		금 원			납부년월일		202 년 월 일
	무 상		(사유기재)
비 고
위와 같이 군산시 주민자치센터 설치 및 운영조례 시행규칙 제4조에 따라 주민자치센터시설 이용 및 프로그램 수강을 신청합니다. 202 년 월 일 신 청 인 : (인) 군산시 나운3동 주민자치위원회 귀하
동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 전자정부법 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 행정청이 주민등록등본 등으로 무료수강신청대상자 여부 등을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
----------------------절 취 선----------------------
주민자치센터 이용 및 수강 접수증 일련번호 :
성 명				시설 또는 프로그램명
납입금액		금 원		납입확인자
위와 같이 주민자치센터에서 운영하는 프로그램 수강을 접수합니다. ⇛ 접수증(신청서)은 본인외의 타인에게 양도할 수 없습니다. ☞프로그램 환불관련 규정 (☎ 454⎼7757) ① 프로그램 개시 후 일주일이내 : 전액환불 ② 프로그램 개시 후 일주일이후 1개월까지 : 수강료의 1/3을 환불 ③ 프로그램 개시 후 1개월후부터 3개월까지 : 환불하지 않음(3개월 기준) ※ 예외 : 장기입원, 이사 등 부득이한 사유로 수강이 불가능한 경우 증빙서류제출시 환불 2023년 월 일 접 수 자 : (인) 군산시 나운3동 주민자치위원회